健康告知不实，保险公司拒赔成立吗？
现代社会生活节奏快，生活工作压力大，各项疾病也呈现出年轻化的趋势，健康险的配置已经成为越来越多家庭和个人的选择。尤其是在经济条件允许的情况下，重大疾病保险（也就是坊间俗称的“重疾险”）因为其非报销性质，一经确诊合同约定的重大疾病即可一次性获得赔偿金，而无实际医疗费用支出数额限制的特性，作为一款能充分体现保险保障价值的产品，受到了消费者越来越广泛的青睐。
由于保险产品往往是精密设置和计算的产物，又涉及法律和医学等领域的专业知识，存在一定知识门槛，普通消费者很难深刻理解保险合同各类条款设置及流程的相关意义。加之部分基层保险投保业务人员可能存在业绩至上的粗放式推销，或有误导宣传，投保人对于健康保险产品重要的健康告知程序的性质认知上存在偏差，认为不过是走个过场故随意应付的情形并不鲜见，然而在购买重疾险后一旦罹患相关疾病，却有可能遭遇保险人（即是通常意义上的“保险公司”）以投保人在健康告知时未履行如实告知义务的理由拒绝理赔，此时投保人在无法与保险公司协商一致获得通融的情况下，无奈选择诉诸法律。
本文谨对现行人身保险法律法规对投保人的如实告知义务的有关规定进行梳理，对司法实务中因投保时的不如实告知导致保险公司拒赔的相关纠纷案例进行研究、整理，特别是众多人群关注的结节类高发情形案例进行简析，以了解有关司法关切和裁判倾向，力求探究公平的理赔方案结果，以期对有效平衡、维护各方利益尤其是普通投保消费者的利益起到一定的参考价值。
如实告知义务，主要规定于《中华人民共和国保险法》（“《保险法》”）和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（“保险法司法解释二”）等法律法规之中。
如实告知义务的定义，一般是指《保险法》第十六条第一款，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”保险合同系最大的诚信合同，投保人应当基于最大诚信原则，对上述相关询问事项如实告知。结合相关规定，本文具体论述如下：
法定义务主体是投保人。当投保人和被保险人不是同一人时，通常认为被保险人并无直接告知义务。由于《保险法》规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益，所以一般而言，被保险人要么是投保人本人，要么是投保人的配偶、子女和父母等具有保险利益的人员，否则合同无效。投保人通常被推定为对被保险人的身体健康状况是全面了解的。
结合上述《保险法》第十六条第一款和保险法司法解释二第六条的规定可知，我国采用的是“询问告知主义”，保险人仅承担被动性义务，针对保险人提出的询问进行告知，且仅限于保险人询问的范围和内容，投保人不需要对保险人询问事项以外的内容承担告知义务，当对询问内容和范围发生争议时，保险人承担举证责任。简言之，保险公司询问的，就应当告知，没有询问的，就不需要告知，具体询问了什么内容和范围，如果双方存在争议的，由保险公司来举证证明。
而且，如果保险人的投保单询问表中是涉及概括性条款的，即“兜底条款”“模糊询问”事项，无具体事项内容的，法院并不认可其效力。例如《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（苏高法审委〔2011〕1号）第十六条也提到，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列“其他”等兜底事项的如实告知义务为由，主张解除合同的，人民法院不予支持。
这充分体现了在信息不对称情形下，考虑保险公司拥有强大社会资源、所居优势地位的现实情形，法律对身为非专业人士的普通投保消费者的侧重保护。
（三）针对投保人的不实告知行为，保险人享有的权利：
根据《保险法》第十六条等相关规定，对于投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人享有合同解除权，有权解除保险合同。
1.保险人针对投保人不实告知行为，行使保险合同解除权的前提条件：
第一，投保人因故意或者因重大过失隐瞒事实，不履行如实告知义务。
注意此处系“故意”“重大过失”，也就是说，“一般过失”的程度不属此列。而且，投保人主观上确实不知道而未进行告知的，亦不在此列，不属于“不实告知”。例如，《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十七条亦表达了相应态度，“投保人对其不知道的事项未作披露，保险人以投保人违反了如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”
第二，投保人的未告知事项足以对保险人决定是否承保或者提高保险费率产生影响，程度上应属重要事项。
第三，根据《保险法》第十六条第三款的规定，保险人解除保险合同受到不可抗辩期间的限制：保险人知道解除事由之日起三十日内行使，否则解除权即消灭；合同成立之日起两年之内行使，否则解除权即消灭。
第四，保险人不存在违反“禁止反言”原则的情形。《保险法》第十六条第六款规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”简言之，在合同订立时，保险公司明知投保人未如实告知还承保的，不能以未履行如实告知义务为由解除合同并拒赔。
第五，保险人不存在自行放弃权利的情形。保险法司法解释二第七条规定，“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”此时是保险合同成立后保险公司得知投保人未如实告知，与前述第四项“禁止反言”在合同订立时得知有所区别。
另外，投保人未履行告知义务的有关事项与保险事故之间是否存在因果关系，一般也构成影响保险人能否以未履行告知义务行使解除权的重要因素，虽未构成法定前提条件，但在地方性司法意见和相关司法判决也多有涉及。例如，《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发〔2011〕44号）第6条第2款意见，“保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”在浙江省、山东省等地的地方性司法意见也有类似“因果关系”的表述。
2.保险人拒绝承担赔偿责任应当以保险人行使合同解除权，解除保险合同为前提：
需要注意的是，保险人拒绝赔偿的前提是行使合同解除权，如果保险直接以“投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”的理由拒绝赔偿，而不在法定期限内行使合同解除权解除保险合同的，法律是不认可的。
投保人涉嫌违反如实告知义务导致保险人拒赔纠纷的典型案例及裁判要点
（一）保险人能否举证证明就健康状况相关事项向投保人进行过询问，是否尽到详尽询问义务
1.裁判要点：投保人如实告知的内容应当以保险人问询为限。业务员没有向投保人一一询问投保书的相关事项，未尽到详尽询问义务，保险人与投保人订立保险合同并收取相关保费，双方之间的保险合同成立并生效，保险人以投保未尽到如实告知义务为由要求解除合同、拒付保险金，法院不予支持。
案件1：《中国平安人寿保险股份有限公司徐州中心支公司与马丁丁、马子淇等人寿保险合同纠纷二审民事判决书》
江苏省徐州市中级人民法院（2020）苏03民终1324号
法院认为：……平保徐州支公司要求解除合同并拒赔的理由系认为马朝朝在办理涉案保险的时候没有尽到如实告知义务。……本案中，办理涉案保险业务的平保徐州支公司业务员王凤玲陈述其在办理涉案业务时候，并没有向马朝朝一一询问投保书的相关事项，勾选内容也是其代为勾选，由此可知平保徐州支公司在办理保险时未尽到详尽询问义务。平保徐州支公司与马朝朝订立保险合同并收取相关保费，双方之间的保险合同成立并生效，其在理赔时又以马朝朝未尽到如实告知义务为由要求解除合同、拒付保险金没有事实及法律依据，本院不予支持。
2.裁判要点：保险人未能提供相关书面证明材料证明其已就投保人前一年的身体状况进行了询问，在法院指定的期限内，其亦未能提供案涉保险投保过程及询问情况的演示文件，应承担举证不能的法律后果，即无证据证明投保人存在未如实告知的情形，法院不认可保险人解除合同行为的法律效力。
案件2：《安心财产保险有限责任公司与蒋某人身保险合同纠纷二审民事判决书》
江苏省南通市中级人民法院（2020）苏06民终2896号
法院认为：……本案中，案涉保险系蒋某通过微信平台电子投保。安心财险公司认为蒋某在投保前一年存在健康检查结果异常但在投保时未如实告知，故通知蒋某解除案涉合同。但安心财险公司应对询问范围及内容负有举证责任，即应证明其已就投保人前一年的身体状况进行了询问。但其未能提供相关书面证明材料。在一审法院指定的期限内，其亦未能提供案涉保险投保过程及询问情况的演示文件，应承担举证不能的法律后果，即无证据证明投保人存在未如实告知的情形。一审据此确认安心财险公司通知解除合同的行为不发生法律效力，并无不当。
3.裁判要点：保险业务人员应正确引导和指导投保人进行如实告知，并应当将对于重要事项告知不实可能导致保险人解除合同并不承担保险责任的严重后果明确告知投保人，以确保投保人对此有足够的认识并慎重告知。相关证据不足以证明保险人曾向投保人就健康内容进行询问，故应认定投保人依法履行了如实告知义务，保险人无权单方以投保人未履行如实告知义务为由解除保险合同。
案例3：《陶红燕与新华人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书》
泰州市高港区人民法院（2020）苏1203民初1919号
法院认为：……《最高人民法院＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。在严格要求投保人在订立保险合同时进行如实告知的同时，保险人也应当向投保人说明保险合同的条款内容，并就免责条款等予以特别说明，保险业务人员应正确引导和指导投保人进行如实告知，并应当将对于重要事项告知不实可能导致保险人解除合同并不承担保险责任的严重后果明确告知投保人，以确保投保人对此有足够的认识并慎重告知。本案中，被告的业务员通过网络填写的方式在“投保告知”栏进行询问，该询问及答复系打印版，投保人也没有签名；被告提交的“电子投保申请确认书”中未显示健康告知的具体内容，投保人不必阅读具体健康告知要求即可以签字，本案原告也陈述签字非其本人签字。因此，被告提交的证据不足以证明其曾向投保人就健康内容进行询问，故应认定投保人依法履行了如实告知义务，被告无权单方以被告未履行如实告知义务为由解除保险合同。
（二）投保人向保险人业务员、代理人如实告知存在健康异常情况，但业务员、代理人存在阻碍投保人履行如实告知义务的情形，应认定投保人已经履行了如实告知其有相关疾病情况的义务
裁判要点：投保人向保险人的代理人如实告知存在健康异常情况的义务，业务员仍作出与事实不符的勾选行为，法院认为已构成阻碍投保人履行如实告知义务的情形，应认定投保人已经履行了如实告知的义务。而且法院认为，在投保前已存在的相关健康异常情况与投保后所患的疾病之间不存在直接关联，不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故法院不支持保险公司解除合同并拒赔。
案件4：《中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司、陈莉芬人寿保险合同纠纷二审民事判决书》
湖北省武汉市中级人民法院（2018）鄂01民终5307号
一审法院认为：……关于争议1，李兰兰在代为陈莉芬填写保险单证时，陈莉芬已经向李兰兰告知其有甲状腺结节疾病病史，李兰兰在投保书健康询问事项中仍均勾选“否”，并由陈莉芬签名确认，根据《中华人民共和国保险法》第一百一十六条第三项“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：……（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；”和第一百三十一条第三项“保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：……（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”之规定，李兰兰的行为已构成阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务的情形，应认定陈莉芬已经履行了如实告知其有甲状腺结节病史的义务。陈莉芬没有向平安人保湖北分公司告知其体检报告里提示胆囊结石术后、乳腺小叶增生、双侧下鼻甲肿大、十二指肠球部溃疡史、乳腺小叶增生、宫颈囊肿等异常，但上述疾病病史与其投保后所患峡部甲状腺微小乳头状癌并无证据证明有直接关联，不足以影响平安人保湖北分公司决定是否同意承保或者提高保险费率，平安人保湖北分公司单方解除相关保险合同的附加险并拒赔的理由不能成立。
（三）考虑投保人与保险人业务员存在密切亲缘关系，理应知晓投保人的健康状况，存在过失或恶意串通、故意不履行告知义务的可能
1.裁判要点：投保人体检出甲状腺结节后，身为保险人业务员的投保人妻子在第二天为丈夫办理人身险投保，投保人通过体检知道自己甲状腺异常，却对“甲状腺或甲状膀腺疾病”询问告知栏进行否定性的选项，属于因过失未履行如实告知义务，保险人抗辩不承担给付保险金责任的主张成立。
案例5：《王西庆与中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书》
山东省日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初3287号
法院认为：……本案中，原告于2018年2月25日在日照市美年大健康门诊部有限公司进行健康体检，显示原告甲状腺右叶实性结节，考虑高风险，建议进一步检查。第二天即2018年2月26日，原告向被告处投保人身保险，其妻于蔚作为被告业务员明知保险的整个操作流程及保险的相关事宜，为原告办理了投保手续。人身保险合同中有明确约定，如投保人未履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险金的责任。被告作为保险人在人身保险投保书上列有询问的范围及内容，其中询问事项05列有：你过去三年内是否曾有医学检查（包括健康检查），结果异常？08列有：你是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知。该告知事项08中G包括甲状腺或甲状膀腺疾病。投保时，原告虽未被确诊患甲状腺恶性肿瘤，但体检知道自己甲状腺异常，应当向被告履行如实告知义务，其均选择“否”，属于因过失未履行如实告知义务。根据合同约定和《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，被告抗辩不承担给付保险金责任的主张成立。
2.裁判要点：投保人与保险公司业务员为姐弟关系，投保人因离异，生病住院期间一直是其姐妹照顾，投保人在投保前曾患有重大疾病，但健康状况告知处均勾选否，投保单、投保提示书、保险合同等投保人处的签名均为业务员代投保人填写，应视为投保人对签字行为的追认，结合投保人通过其姐妹陆续投保类似险种，因其健康问题或被拒保或被延期以及投保前所患多种疾病、多次住院、办理保险以及电话回访时均做出不实的陈述等情形，法院认定投保人构成故意不履行告知义务。
案例6：《邹驰与英大泰和人寿保险股份有限公司泰州中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书》
江苏省泰州市中级人民法院（2020）苏12民终116号
一审法院认为：……即便在上述健康状况告知处勾选否的系业务员，但该业务员邹敏清除了具有泰州英大泰和保险公司业务员身份外，与邹锐清之间亦存在姐弟的血缘、身份关系。邹锐清因早年离异，生病住院期间一直是其姐妹邹敏清、邹文清照顾，其在向泰州英大泰和保险公司投保前，亦曾通过其姐妹邹敏清、邹文清在其他人寿保险公司业务员身份陆续投保类似险种，但因其健康问题或被拒保或被延期。在泰州英大泰和保险公司通过拨打其手机电话询问与投保的相关事宜时，邹锐清的姐姐、姐夫在针对保险公司客服人员询问时，既不表明身份，也不照实回答，其姐姐、姐夫的行为应当视为邹锐清授权。
二审法院认为：……根据一审查明的事实，邹锐清在投保涉案保险前曾患有酒精性肝损害、高血压、多发性脑梗塞后、脑萎缩等重大疾病。在投保时，泰州英大泰和保险公司以问卷的形式询问投保人“最近六个月内是否有下列身体不适症状：是否患有“有关肝”“高血压”“脑补疾病”“贫血”等方面疾病、是否“接受任何外科手术治疗或住院进行诊治”，投保人均回答“否”。邹驰上诉称健康状况告知处勾选否的不是邹锐清本人，是保险公司业务员代勾选的。根据一审查明的事实，投保单、投保提示书、保险合同等投保人处的签名均为邹敏清以邹锐清的名义代签。邹敏清除了具有泰州英大泰和保险公司业务员身份外，与邹锐清亦存在姐弟关系，且在泰州英大泰和保险公司通过电话对邹锐清进行回访时，邹锐清姐夫所接，其在针对客服人员询问时，表示收到保险合同，投保单、投保提示书、保险合同送达回执等投保人签名均系本人所签，健康状况均已经如实告知等。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释二》第三条第一款规定，应视为邹锐清对邹敏清签字行为的追认。加之邹锐清通过其姐妹邹敏清、邹文清在其他人寿保险公司陆续投保类似险种，但因其健康问题或被拒保或被延期。投保人邹锐清隐瞒自己的病史，在保险公司询问相关事项时做出了与事实不符的答复，显然违反了如实告知的法定义务。一审结合邹锐清通过其姐妹邹敏清、邹文清陆续投保类似险种，因其健康问题或被拒保或被延期以及邹锐清投保前所患多种疾病、多次住院、办理保险以及电话回访时均做出不实的陈述等认定邹锐清构成故意不履行告知义务并无不当。
根据我国《保险法》第十七条第二款的规定，泰州英大泰和保险公司有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，同时不退还保险费。上诉人邹驰要求泰州英大泰和保险公司依照涉案保险合同承担保险责任于法无据，本院不予支持。
（四）投保人主观上是否知道、认为自身已经患有相关疾病
裁判要点：故意未如实告知，强调的是投保人的主观心态，投保人主观上并未认为自身已患有相关疾病并加以控制，很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况。保险人不能证明投保人在投保时故意未如实告知自身疾病，保险人解除保险合同并拒赔的理由不成立。
案件7：《周延与泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书》
无锡市南长区人民法院（2016）苏0203民初2640号
法院认为：就本案而言，即客观上投保时周延是否患有保险公司所称的糖尿病、高血压，且其主观上是否明确知道已患有上述疾病。依据现有证据，本院难以认定周延在投保时故意未如实告知保险公司其患有糖尿病、高血压的情况。具体理由为：1、周延投保前的体检报告结论上有“舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol／L）”等，显示了周延在体检时的相关检测指标有偏高状况，但未明确其即患有糖尿病、高血压的结论。且从体检建议看，诱发上述检测指标偏高可能存在多种诱因，并非指向已身患相关疾病的唯一结果，保险公司亦认可体检报告不能证明相关疾病的确诊。在未有明确疾病诊断依据的情况下，对于糖尿病、高血压等慢性疾病，即便与以周延名义曾有的一次仅购买2盒高血压药物记录相结合，目前，也难以得出客观上周延在投保时已经罹患高血压、糖尿病的结论。2、从其2015年12月住院治疗期间的诊疗记载看，周延“1年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑2型糖尿病可能，但周延未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高1年”。周延在上述体检后，并未对相关指标偏高的状况予以关注，其饮食习惯甚至与相关疾病的控制和治疗背道而驰，直至2015年12月到医院就诊。可见，其在此次诊断前，并未认为自身已患有相关疾病并加以控制。故意未如实告知，强调的是投保人的主观心态，在其自身都未认为已患相关疾病的情况下，很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况。
保险公司在诉讼中还提出周延在投保前已患有甲状腺结节、脂肪肝、左心室肥大、特发性震颤及有糖尿病、高血压家族史而故意未如实告知，主要依据即周延2014年2月的体检报告及2015年12月的住院记录。从2014年2月体检报告记载与投保单询问事项看，其中体检报告结论仅记载为脂肪肝趋势，表明了将来的发展趋势，并不能等同于询问事项中的脂肪肝疾病；询问事项中虽有甲状腺或甲状腺疾病的事项，但对于甲状腺结节这样的检查结果是否属于该事项，并非普通投保人当然知晓，也没有证据表明投保时保险公司就甲状腺结节予以明确询问；左心室肥大、特发性震颤的检查结果，并未在询问事项中有明确具体记载，不能将某项检查结果直接与询问事项中的疾病直接联系。从2015年12月住院记录看，关于糖尿病、高血药家族史的记载，保险公司应当在核定理赔时即已获知，但在作出理赔决定时并未作为拒赔的理由之一。
综上，结合体检报告、就诊记录、配药记录及糖尿病、脑膜瘤治疗病历，难以证明周延在投保时故意未如实告知自身患有糖尿病、高血压等情况，即保险公司解除保险合同并拒赔的理由难以成立，故本院对保险公司的该项抗辩不予采纳。
（五）投保时未对患有结节的情形予以告知，是否属于故意或者因重大过失未履行
1.裁判要点：按照相关疾病分类应用指导，甲状腺结节属于甲状腺疾病的范畴。投保人明知自己有甲状腺结节，但在订立保险合同时却没有对“是否患有甲状腺疾病”的询问予以如实陈述，属于故意不履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除保险合同并不承担赔偿或者给付保险金的责任。
案件8：《夏桢与中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷审判监督民事裁定书》
上海市高级人民法院民事裁定书（2019）沪民申704号
法院经审查认为：根据平安保险公司提交的《国际疾病分类ICD-10》应用指导，甲状腺结节属于内分泌、营养和代谢疾病的一种，夏桢关于甲状腺结节并非甲状腺疾病的主张，本院不予支持。事实上，夏桢亦曾三次到专业肿瘤医院就医检查，但在订立保险合同时却没有对是否患有甲状腺疾病”的询问予以如实陈述，夏桢的行为属于故意不履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。二审法院根据《保险法》第十六条第二款、第四款的规定，认定平安保险公司有权解除涉案三份保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，具有事实和法律依据，本院予以确认。
2.裁判要点：按照相关疾病分类应用指导，《投保书》询问事项一栏中所载明的“甲状腺或甲状旁腺疾病”应包含甲状腺结节。投保人在投保前已检查出甲状腺结节，但未在关于“甲状腺或甲状旁腺疾病”询问事项栏中予以告知。尽管投保人是在体检机构被提示患有甲状腺结节，但结合在《投保书》中关于体检结果是否异常的概括性询问以及关于是否患有甲状腺疾病的具体询问，投保人对未能如实告知该情况至少具有重大过失。并且，上述体检结论和在投保时所患有甲状腺疾病对于保险公司承保的险种确有影响。法院认为保险人以此为由解除保险合同合法有据。
案件9:《秦浩军与中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书》
上海市静安区人民法院（2018）沪0106民初3969号
一、甲状腺结节是否属于《投保书》询问事项所指XXX疾病
法院认为：两被告提供的《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》由卫生部卫生统计信息中心等机构联合编写。该手册前言中叙明，卫生部定于2002年开始在全国县及县以上医院和死因调查点正式推广使用ICD-10，以此作为国家新X**疾病与死亡统计分类标准。该手册正文第一篇疾病分类基础知识（九）第四章内分泌、营养和代谢疾病中载明“甲状腺结节”这一疾病名称。该手册由权威主管机关以国际疾病分类（ICD-10）为基础而编写，广泛应用于现代医务工作中，对待证事实有较强的证明力，故对两被告的上述意见，本院予以采纳。因此，《投保书》询问事项一栏中所载明的“甲状腺或甲状旁腺疾病”应包含甲状腺结节。
原告于2016年12月曾进行体检并检查出甲状腺结节，2017年12月原告被确诊患有XXX疾病。但原告在2017年4月投保时，被告在《投保书》中询问其过去三年内是否曾有医学检查（包括健康检查）结果异常，被告答复为“否”；且在关于“甲状腺或甲状旁腺疾病”一栏的具体询问中被告亦答复为“否”。《投保书》属保险单证之一，原告在投保前已检查出甲状腺结节，理应在上述关于“甲状腺或甲状旁腺疾病”询问事项栏中予以告知。原告现答复内容与实际不符，应属原告未履行如实告知义务。尽管原告是在体检机构被提示患有甲状腺结节，但结合被告在《投保书》中关于体检结果是否异常的概括性询问以及关于是否患有甲状腺疾病的具体询问，原告对未能如实告知该节情况至少具有重大过失。并且，上述体检结论和原告在投保时所患有甲状腺疾病对于保险公司承保的险种确有影响。因此，被告以此为由解除保险合同，合法有据。现被告将原告所投保险种的保费已全部退还给原告，系对自身权利的处分，亦是对原告利益的保护，本院予以确认。
3.裁判要点：保险人并未将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围，尽管将“甲状腺疾病”列入投保书的询问范围，但涉案保险条款并未对“甲状腺疾病”进行说明或列举，亦无证据证明保险人在询问时曾明确告知投保人甲状腺结节属于甲状腺疾病，法院认为投保人不存在故意或重大过失，不属于未如实告知健康状况的情形，保险人并未提交证据证明在承保时要求被保险人提交任何体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务，法院不支持保险人以投保人违反如实告知义务为由解除案涉保险合同的主张。
案件10：《中国平安人寿保险股份有限公司与沈波人身保险合同纠纷二审民事判决书》
江苏省常州市中级人民法院（2020）苏04民终4165号
法院认为：……本案中，平安保险公司在投保书中设置的询问事项，要求投保人在填写时通过勾选“是”或“否”进行作答，但并未将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围，尽管平安保险公司将“甲状腺疾病”列入投保书的询问范围，但涉案保险条款并未对“甲状腺疾病”进行说明或列举，亦无证据证明平安保险公司在询问时曾明确告知投保人甲状腺结节属于甲状腺疾病，因此，沈波不存在故意或重大过失，故对平安保险公司关于沈波未如实告知其健康状况的上诉主张，本院不予采纳。
关于平安保险公司是否有权行使保险合同解除权的问题。本案中，平安保险公司在承保时应尽到审慎审查的义务，但其并未提交证据证明在承保时要求被保险人提交任何体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务，其以沈波隐瞒其患有甲状腺结节的事实，违反如实告知义务为由，请求解除案涉保险合同无事实和法律依据，故对其有权行使涉案保险合同解除权的上诉主张，本院亦不予支持。
4.裁判要点：投保书所询问的“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”缺乏具体、明确的内容，外延过于宽泛而难以界定，属于概括性条款，应视为其没有询问，故投保人无需承担如实告知义务。在医院未要求其作进一步治疗的情况下，投保人作为一名不具备医疗专业知识的普通人员，无法判断、预见其患有的此类女性常见的疾病是否会恶化为肿瘤，即使投保人存在投保时隐瞒上述病情的事实，也不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故法院不支持保险人以投保人未履行如实告知义务要求解除保险合同。
案件11：《中国平安人寿保险股份有限公司徐州中心支公司与孙静人身保险合同纠纷二审民事判决书》
江苏省徐州市中级人民法院（2018）苏03民终3501号
一审法院认为：……本案中，平安人寿徐州公司拒绝理赔的原因是，孙静于投保前患有小叶增生伴右乳结节但在投保时未如实告知，具体体现在孙静在投保软件提示询问“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”、“您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病？”时，选择了“否”。
首先，投保书所询问的“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”缺乏具体、明确的内容，外延过于宽泛而难以界定，属于概括性条款，应视为其没有询问，故原告无需承担如实告知义务；
其次，孙静于2016年10月30日在徐州市中医院所作的超声检查报告单中载明，其所患的是“双乳小叶增生像伴右乳结节”，该证据仅能证明孙静在投保前患有“小叶增生、结节”，不属于“重大疾病”范畴，在医院未要求其作进一步治疗的情况下，孙静作为一名不具备医疗专业知识的普通人员，无法判断、预见其患有的此类女性常见的疾病是否会恶化为肿瘤，即使孙静存在投保时隐瞒上述病情的事实，也不足以影响平安人寿徐州公司决定是否同意承保或者提高保险费率，也不影响双方间人身保险合同的有效性。因此，平安人寿徐州公司以此为由要求解除合同的抗辩意见不能成立，一审法院不予支持，平安人寿徐州公司应依约履行赔付义务。
二审法院认为：关于平安人寿徐州公司要求解除涉案保险合同的问题。《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。可知保险人如要解除保险合同，需满足两个条件，一是投保人未履行如实告知义务，二是该行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，孙静在投保前患有的“小叶增生、结节”系女性常见疾病，该疾病并不必然导致患者此后会患有乳腺癌等重大疾病。即便孙静投保时未如实告知，亦无证据证明该行为足以导致保险人拒绝承保或提高保险费率。故平安人寿徐州公司以孙静未履行如实告知义务，要求解除涉案保险合同，因证据不足，本院不予支持。
（六）投保人没有告知的病史与作为保险事故的疾病的发生之间没有直接因果关系
裁判要点：保险人未有证据证实未告知投保人患有的高血压等病情足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，投保人患直乙交界癌与保险人主张的未如实告知高血压等病情之间并没有直接的因果关系，法院认为保险人拒绝理赔，解除合同的理由不成立。
案例12:《沈明与中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书》
苏州市相城区人民法院（2017）苏0507民初5718号
法院认为：1、本案原告的如实告知义务与被告的说明义务二者应相结合。双方签订的保险合同格式条款中有电子打勾形式的健康问卷调查，对“是”与“否”，被保险人和投保人均选择“否”，但并不能据此免除被告的主动询问和调查义务。投保人在投保时对原告有高血压等病确未告知被告，但被告也未主动询问投保人或原告是否患有该些疾病，双方合同也未约定不如实告知的法律后果；……3、原告在2016年3月投保时并不知道自己患了直乙交界癌，2017年8月经医院确诊患直乙交界癌，被告称原告故意未告知本次事故没有事实依据；4、被告未有证据证实未告知原告的高血压等病情足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，原告患直乙交界癌与被告主张的未如实告知高血压等病情之间并没有直接的因果关系，被告拒绝理赔，解除合同的理由不能成立。原告于2017年8月被诊断为直乙交界癌，属于双方合同约定的保险事故，被告应依双方保险合同约定和法律规定给付原告保险金20万元。
从上述案例来看，我们可进一步论述部分裁判要点，并有相关观察如下：
1.保险人的审慎询问义务：从法律规定和司法实务来看，均对保险公司提出了审慎询问义务的要求。投保人如实告知的内容应当以保险人问询为限，保险人应当举证证明就健康状况相关事项向投保人进行过询问，保险人是否尽到详尽询问义务。如果保险公司不能证明就案涉健康告知事项进行了询问，那么主张投保人未履行如实告知义务则难以成立，也就不能据此解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
简言之，保险公司没有询问的，不能强求投保人告知，投保人主观上不知道的，也不能强求投保人告知。
2.保险公司业务员、代理人过错问题：囿于各项条件，保险公司业务员投保时不规范问题时有发生，例如业务员在健康告知询问时仅仅是走过场，并未向投保人一一询问相关事项；或投保人明明告知健康异常情形，但业务员为求业绩发展勾选了投保人不存在异常的情形。通常而言，此类业务员在投保时的过错行为，性质上属于“阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务”的行为，因此认定投保人并不存在未履行如实告知义务的情形，相应的法律责任通常归于保险公司，保险公司解除合同和拒赔的主张将无法得到支持。
同时，法院也会考量投保人和保险公司业务员之间的亲缘关系，以判断是否存在恶意串通、故意不履行告知义务的情形。
3.司法更倾向于保护哪种利益：对于现代人高发及日益低龄化的甲状腺结节、乳腺结节等问题，在司法案例上，不同地区存在不同尺度和倾向。
例如，有的法院（尤其是上海地区）侧重信赖相关医学指南的专业解释和定义，对普通投保消费者处于知识劣势并无偏倚，也就是保险公司在询问甲状腺疾病的时候，有甲状腺结节的就要告知，否则就是未如实告知，性质区别不过是“故意”或者“重大过失”；有的法院考虑到普通人并不能准确了解相关医学定义并作出相应区分，向保险人进行健康告知询问提出更高的审慎要求，将说明、解释“甲状腺疾病”“甲状腺结节”概念的义务施加给保险人，如保险人在询问时没有明确告知投保人甲状腺结节属于甲状腺疾病的，法院便认为投保人不存在故意或重大过失，不属于未如实告知健康状况的情形。
需要注意的是，在2020年重疾险新规出台、适用后，重疾险市场发生了较大变化，重疾险相关产品的投保条件和健康告知询问内容势必也发生了一定变化。老人老办法，新人新办法，新规的出台并不意味着保险人询问事宜的必然规范化趋势和投保人相应的诚信告知。本文参考的相关案例虽然是重疾险新规出台以前的纠纷，大量既有的合同仍然在履行，已存在的事实也并不会改变，涉及结节相关的保险理赔纠纷相信也将会一直存在。基于射幸合同的特点，无论是保险人还是投保人，都可能仍然存在心态上的博弈。
4.互联网保险产品的隐忧：值得一提的是，近年来通过网络渠道销售的互联网保险产品，因其人力、实体办公成本、地推、渠道等费用的减少，在保费价格上相比线下销售的保险产品更优惠更具有竞争力。但由于互联网保险产品并不像线下销售时有业务人员一对一、面对面服务，产品购买、健康告知询问等流程甚至可能全程均由投保人自行使用智能手机填写等方式操作，保险合同订立时进行健康告知询问流程可能也没有直接的服务人员陪同问答，理论上对于形成的包括健康告知在内的投保相关的电子证据材料，保险公司应尽审慎义务进行相关合理设置，并负有更高的证明要求。
而以上举例的部分司法判例呈现的互联网保险产品的相关案例，则暴露出部分此类产品在投保流程、形式、内容和存证上的诸多缺陷，投保人可以不必阅读具体健康告知要求即可以签字完成投保，投保人签名缺失无法证明经过投保人本人的确认，或是诉讼期间提供的保险投保文件无法证明是投保人当时适用、签署的文件，无法提供案涉保险投保过程及询问情况的演示文件。这些事项无论是在业务管理还是诉讼举证角度来看，均应当属于保险公司的过失，对于普通人而言，却可能结结实实变成保险理赔的障碍，“宽进严出”毫无疑问会加深投保消费者的不信任感。从这种角度来看，坊间对于互联网保险产品“理赔难”的传言，可能并非毫无事实依据。
对于保险公司而言，虽老生常谈，但基于上述案例，仍建议强化营销人员、业务员的业务流程培训和纪律培训，严格对相关违规行为的惩戒追责措施，有效提升企业及行业形象；完善包括健康告知询问清单在内的投保文件条款设置和释疑解答，有利于消费者理解；完善核保流程；针对互联网保险产品，应尤其重视包括健康告知询问清单在内的投保文件交付，完善电子签名、签署人员核实和电子文件存证以及客户回访制度等各类事项。
对于消费者而言，应当尝试理解健康告知的意义，了解不履行如实告知义务可能的法律后果，尽到一个善意投保人法定的如实告知义务；切勿轻信误导性宣传，留存投保期间的有关沟通往来记录；如有必要，咨询专业人士进行答疑解惑；如无法避免地遭遇有关纠纷，及时寻求合法救济手段，用法律武器保护自身的合法权益。
